Atrapado en reversa: cómo el zigzag está socavando la atención médica de EE. UU.

Oct 05, 2023

Los hospitales, los fabricantes de medicamentos y los médicos de EE. UU. no pueden dejar de mirar por el espejo retrovisor, dejando ... [+] la atención médica en un constante estado de retroceso.

El cuidado de la salud en los EE. UU. está en una crisis financiera y los pacientes la están sintiendo agudamente. Casi 90 millones (más de 1 de cada 4) estadounidenses están inscritos en Medicaid, el programa de seguro médico público para personas de bajos ingresos. Las facturas médicas son una de las principales causas de quiebra, ya que 100 millones de estadounidenses siguen cargados con deudas médicas. Todo esto en una nación que gasta el 18% de su PIB en atención médica, casi el doble de dinero por ciudadano que cualquier otro país, mientras logra los peores resultados de salud entre 12 de sus pares más ricos.

Al pensar en esta frustrante falta de progreso en el cuidado de la salud, recuerdo el día que dejé la universidad en Boston para comenzar la escuela de medicina en New Haven.

Dos amigos me ayudaron a enganchar un remolque U-Haul a mi auto y cargar mis cosas. Cuando llegó el momento de salir del estacionamiento abarrotado, pude ver que la única forma era retroceder. Así que revisé el espejo retrovisor, puse la marcha atrás y giré el volante a la derecha. El U-Haul zigzagueó a la izquierda. Entonces giré el volante a la izquierda. El tráiler torció a la derecha.

En el sistema de salud actual, los administradores de hospitales, los directores ejecutivos de productos farmacéuticos y los médicos están igualmente enfocados en el espejo retrovisor, zigzagueando y fallando en avanzar. La diferencia entre su circunstancia y la mía es que eligen zigzaguear. Aquí hay tres formas en que sus acciones lastiman a los pacientes:

El 1 de enero de 2021 entró en vigencia la Regla de Transparencia de Precios Hospitalarios. La ley requiere que los hospitales hagan pública una lista de precios amigable para el consumidor que cobran por artículos y servicios.

La intención del Congreso fue desmitificar los precios de los hospitales, haciendo posible que los pacientes sepan cuánto pagarán por una hospitalización o un procedimiento de rutina antes de elegir un hospital.

Sin embargo, dos años después de que la regla entrara en vigor, los grupos de defensa de los pacientes informan que solo 1 de cada 4 hospitales la cumplen por completo.

Los líderes de la industria hospitalaria insisten en que es demasiado difícil y costoso hacer que la información sobre precios sea fácilmente accesible para el público. La realidad es diferente. Los administradores de hospitales simplemente no quieren que el público vea cómo funcionan los precios de los hospitales.

Eso se debe a que los hospitales suben o bajan los precios en función de quién paga, a veces por un factor de cinco. Los pacientes sin seguro reciben las facturas más altas, mientras que los pagadores públicos como Medicare escriben cheques por una fracción de esa cantidad.

Los cargos de atención médica no siempre fueron tan complicados. Durante la mayor parte del siglo XX, los hospitales alinearon sus tarifas con el costo real de brindar atención. Las aseguradoras privadas pagaban tarifas similares a las de los programas financiados por el gobierno.

Pero en 1997, la Ley de Presupuesto Equilibrado cambió las matemáticas para todos los contribuyentes. En un esfuerzo por reducir el gasto en atención médica, el gobierno recortó los pagos de Medicare para médicos y hospitales, con la esperanza de que los hospitales aprovecharan la oportunidad para aumentar la eficiencia de la atención a través de medidas innovadoras.

Eso no es lo que pasó. En cambio, los líderes de los hospitales comenzaron a zigzaguear.

Para compensar la pérdida de ingresos de Medicare, los líderes de los hospitales elevan los precios desproporcionadamente más cada año para los empleadores. Como resultado, las aseguradoras privadas ahora pagan el doble que el gobierno por procedimientos idénticos (zig).

A medida que las empresas comenzaron a asumir una mayor parte de la carga financiera, los líderes corporativos transfirieron los costos excesivos de la atención a su fuerza laboral a través de planes de salud con deducibles altos. Hoy, más de la mitad de los trabajadores estadounidenses están inscritos en un plan que a menudo requiere que sus familias paguen $5,000 al año antes de que su seguro de salud entre en vigencia (zag).

Para bajar los precios, los empleadores y las aseguradoras privadas ahora amenazan con excluir a los hospitales costosos de sus redes de cobertura. En respuesta, las instalaciones para pacientes hospitalizados mantienen estables los precios, pero agregan nuevos "cargos de instalaciones" a las facturas de los pacientes por cada servicio prestado (pruebas de laboratorio, procedimientos radiológicos, etc.).

Nada de esto constituye innovación o avance. Es simplemente zigzagueante.

Los precios de los medicamentos en los Estados Unidos han aumentado un 35 % desde 2014, lo que ha convertido a los productos farmacéuticos en el sector de la salud de mayor crecimiento en los últimos 10 años (con aumentos de tasas incluso mayores que los hospitales).

En agosto pasado, el presidente Biden promulgó la Ley de Reducción de la Inflación, que por primera vez permitirá a Medicare instituir un "precio máximo justo" para las compañías farmacéuticas. Sin embargo, la ley no comenzará hasta 2026 y solo cubrirá 10 medicamentos de la Parte D en el primer año. E incluso con controles tan modestos en la industria farmacéutica, Big Pharma está contraatacando con decenas de millones de dólares destinados a cabildeo, contribuciones de campaña y desafíos legales. Las compañías farmacéuticas ya están aumentando los precios de cientos de medicamentos para compensar posibles reducciones futuras.

Históricamente, las compañías farmacéuticas estadounidenses invirtieron mucho en investigación y desarrollo (I+D), lo que llevó a la creación de muchos medicamentos altamente efectivos. Estos medicamentos maravillosos ayudaron a los pacientes a combatir infecciones, prevenir ataques cardíacos, tratar el cáncer y reducir el riesgo de un derrame cerebral. Pero para el siglo XXI, el Congreso aprobó varias leyes que beneficiaron a los gigantes farmacéuticos: extender la duración de las protecciones de patentes, permitir la publicidad de medicamentos directa al consumidor y mantener a raya a los medicamentos genéricos y las compañías farmacéuticas competidoras.

Fue entonces cuando comenzó el zigzagueo. A medida que aumentaban los costos de los medicamentos, las aseguradoras contrataron administradores de beneficios de farmacia (PBM) para negociar precios más bajos directamente con los fabricantes de medicamentos y encontrar alternativas a muchos de los medicamentos más costosos. En respuesta, los fabricantes emitieron reembolsos a los PBM, quienes luego se embolsaron el dinero y, a cambio, incluyeron muchos medicamentos con precios excesivos en los formularios (incluso cuando había opciones menos costosas para las aseguradoras y los pacientes).

A medida que los costos continuaron aumentando, las aseguradoras obligaron a los pacientes a pagar más de su bolsillo en un esfuerzo por lograr que tomaran decisiones menos costosas. Las compañías farmacéuticas respondieron dando a los pacientes cupones para financiar los gastos de bolsillo. Luego, las aseguradoras se negaron a acreditar los deducibles de los pacientes cuando usaban un cupón de la compañía farmacéutica.

Como resultado de todo este zigzag, cada vez más estadounidenses deben elegir entre comprometer su salud o enfrentarse a la destrucción financiera.

Para los pacientes, es increíblemente confuso y requiere mucho tiempo averiguar si el seguro cubrirá una prueba de diagnóstico o un tratamiento y por cuánto. No siempre ha sido así. Durante la mayor parte del siglo XX, los pacientes veían a sus médicos en persona, recibían atención y pagaban una parte modesta de la factura del médico (normalmente el 20 %).

Durante décadas, ese enfoque de reembolso funcionó. Pero a medida que se introdujeron nuevos tratamientos complicados, los médicos comenzaron a cobrar precios cada vez más altos. Para limitar la inflación de la sanidad, se iniciaron una serie de maniobras en zigzag.

En primer lugar, las aseguradoras establecen requisitos rígidos de autorización previa. En respuesta, los médicos se negaron a contratar a las aseguradoras, generando facturas sorpresa y amenazando con enviar agencias de cobro a los hogares de las personas cuando no pagaban.

En respuesta, el gobierno intervino, obligando a las dos entidades a resolver las disputas de precios mediante arbitraje. Para compensar la pérdida de ingresos, los médicos de atención primaria comenzaron a cobrar a los pacientes "tarifas de conserjería" por usar sus servicios. Y los especialistas firmaron con firmas de capital privado para obligar a las aseguradoras a pagar tarifas más altas por los procedimientos.

Zigzaguear no solo ha impedido el progreso en la prestación de atención médica, sino que también ha permitido que los costos médicos aumenten rápidamente. Estados Unidos ahora gasta $12,914 por estadounidense cada año, lo que se traduce en $20,000 y $30,000 por familia, un tercio del ingreso familiar promedio ($70,784).

Si los líderes de la industria estuvieran dispuestos a seguir adelante en lugar de mirar obstinadamente por el espejo retrovisor, podrían hacer que la atención médica fuera mejor y más asequible.

Para reducir costos y aumentar la calidad:

En lugar de impulsar este tipo de mejoras, cada parte de la industria de la atención médica prefiere zigzaguear, estancar el progreso, frustrar a los pacientes y dañar la salud de nuestra nación.